*교육내용이 길지만 한번 읽어주세요.. 도움이 되실꺼에용!! 제7회 치매간호 전문인력양성교육 일상생활동작 훈련과 재활운동 황병용 (용인대학교 물리치료학과 교수) 1. 재활목적 여러 가지 원인으로 발병하는 치매는 당사자뿐만 아니라 가족들에게 많은 어려움을 가져다준다. 애인과 가족의 대다수는 손상 후 치료방법에 대한 지식을 친지나 주위 사람으로부터 많이 전해 듣는다. 그러나 대체 의학과 전통의학이 많은 우리나라의 특성상 권유하는 사람마다 치료방법과 내용이 달라 환자와 가족은 많은 혼란은 겪게 된다. 입원초기에 환자와 가족들은 지푸라기라도 잡고 싶은 마음으로 여러 가지 치료방법을 전전하게 되어 회복과정에 불필요한 금전적 손실과 시간을 낭비하게 되며, 경우에 따라서는 하지 않은 것보다 못한 결과는 초래하기도 한다. 따라서 이 글의 목적은 올바른 재활방법을 환자와 가족, 그리고 관계하는 모든 분에게 소개하여 보다 효과적인 회복과 경제적인 손실을 막는데 있다. 신경학적 손상으로 인해 신체 일부분이 마비될 경우 발병전과 똑같은 상태로 회복되는 경우는 많이 않으며, 마비 환자를 회복시킬 수 있는 완벽한 치료방법도 현재까지는 존재하지 않는다. 그러나 정확한 치료는 환자의 기능을 보다 빠르게, 높은 수준의 정상생활을 영위할 수 있게 해준다. 사람의 뇌와 근골격계는 항상 일정한 상태를 유지하지만, 생리학적 혹은 생화학적 특성은 외부환경의 변화에 따라 달라진다. 이 사실은 결국 치료의 질이 회복을 좌우한다는 변화에 따라 달라진다. 이 사실은 결국 치료의 질이 회복을 좌우한다는 것을 의미한다. 여러분 자신을 되돌아 보라. 자전거를 처음 배울 때는 잘 넘어지기도 하지만 손과 팔에 필요 이상으로 힘을 주고 타게 된다. 그러나 점차 시간이 지남에 따라 팔에 힘을 적게 들면서 시선을 마음대로 옮길 수 있게 된다. 이것은 반복적인 훈련을 통하여 뇌와 근골격계가 그 동작을 가장 효과적으로 할 수 있게끔 변화되었기 때문에 가능하다. 그러므로 치료의 정확도에 따라 환자의 회복은 분명히 달라진다. 치매란 치매는 사람의 정신(지적)능력과 사회적 활동을 할 수 있는 능력의 소실을 말하며, 어떤 사람의 일상생활의 장애를 가져올 정도로 충분히 심할 때, 우리는 이것을 치매라고 얘기랍니다. 즉 치매는 그 지체가 어떤 활동을 이야기하는 진단명이 아니라 단지 특정한 증상들이 나타나서 어떤 기준을 만족시키는 경우를 이야기하는 하나의 증후군(증상복합체)입니다. 수 세기동안 사람들은 그것을 노망이라고 부르면서 나이를 먹게 되면 피할 수 없이 필연적으로 오는 것으로 생각했습니다. 하지만 지금은 치매는 단지 나이가 들어 발생하는 그런 생리적인 현상이 아니라는 것이 잘 알려져 있습니다. 치매는 여러 가지 질환들에 의해 나타나는 병적 증상입니다. 그밖에 미만성 루이소체 치매, 두부 외상성 치매 등 매우 다양한 질환등에 의해서 치매가 나타날 수 있는데, 알쯔하이머병, 혈관성 치매, 미만성 루이소체 치매들은 치매의 증상으로만 나타날 수 있습니다. 또 어떤 치매의 원인 질환들은 여러 가지 나타나는 증상등 중에 한 가지로 치매가 나타나기 때문에 이런 경우에는 치매 이외의 다른 증상들을 잘 살펴보면 쉽게 진단을 내릴 수 있는 경우도 많습니다. 대개의 경우, 경험 많은 신경과 의사의 병력청취와 신경학적 검사만으로도 많은 질환들이 배제되고, 의심되는 몇가지 질환으로 추론되어 몇 가지 검사만으로도 진단을 할 수 있는 경우가 많습니다. 치매의 증상들은 원인 질환 종류와 정도에 따라 매우 다양하게 나타나는데, 아무 가벼운 기억장애부터 매우 심한 행동장애까지 나타나게 됩니다. 그러나 모든 치매 환자들은 기억장애 외에도 사고력, 추리력 및 언어능력 등의 영역에서 어느 정도의 장애를 같이 보이게 됩니다. 인격장애, 성격의 변화와 비정상적인 행동들도 치매가 점차 진행됨에 따라 나타날 수 있습니다. 치매는 노인에서 기억력 등 여러 가지 지적 능력의 감퇴가 오는 것을 일컫는다. 과거에는 나이가 들면 누구나 치매가 생긴다고 잘못 알고 있었으나 현재는 정상적인 노화과정과는 달리 특별한 질병의 개념으로 받아들여지고 있다. 즉, 치매란 뇌의 질환으로 인해 생기는 하나의 증후군으로서 대개 만성적이고 진행성으로 나타나며, 기억력, 사고력, 지남력, 이해력, 계산능력, 학습능력, 언어 및 판단력 등을 포함하는 인지기능의 장애다. 또한 치매는 최근 일반인도 많이 관심을 가지고 있는 알쯔하이머 병만을 이야기하는 것이 아니라 혈관성 혹은 다발성경색 치매, 가성치매, 뇌 손상에 의한 치매 등을 포함하는 일반적인 용어다. 그래서 원인에 관계없이 기억장애, 언어장애, 시공간 장애, 실행증, 실인중, 계산능력 저하, 전두엽/집행기능 저하 등 여러 인지장애 중에서 최소 2가지 이상이 상실되어 일상적인 활동에 심각한 장애를 초래하는 경우로 정의된다. 이중에서 기억기능이 가장 일찍, 또 가장 심각하게 장애를 보이기 때문에 흔히 기억장애를 치매라고 이야기하는 수가 많지만 엄밀한 의미에서는 기억장애만 단독으로 있는 경우에는 치매라고 하지 않는다. 치매의 신경학적 증상 신경학적 증상이란 신경계 손상으로 생기는 마비, 감각이상, 보행장애 등을 말한다. 알쯔하이머병을 포함한 대부분의 피질성 치매는 초기에는 이와같은 신경학적 증상이 잘 발생하지 않는다. 반면 혈관성 치매 같은 피질하 치매의 경우 뇌졸중에서 볼 수 있는 마비나 감각의 소실을 볼 수 있다. 또한, 근육의 긴장도와 근력, 자세와 보행 및 반사기능에 이상이 흔히 나타난다. 그 외에 얼굴이 비뚤어지거나 (안면마비), 발음장애, 삼키는 능력의 감소 (사래가 자주 들림)가 나타난다. 드물게 진전(떨림), 무도병, 아세토시스, 티크와 같은 운동과다증, 운동실조증, 운동조정이상, 안구진탕, 근긴강저하와 같은 소뇌증상도 발생할 수도 있다. 치매환자를 위한 일상생활 환자들은 근육 관절의 경축으로 일상생활의 기본 활동을 해 나가는 것이 어렵고 고통스럽기까지 한 일입니다. 따라서 가족들은 세심하게 환자의 안위 유지에 신경을 써야 하는데 특히 누워만 있는 환자의 경우 욕창 발생에 주의하도록 합니다. 옷은 너무 끼지 않는 헐렁한 것으로 준비하고 누워만 있는 환자라 할지라도 미적인 면을 고려하여 가능한 수준의 치장을 하는 것이 도움이 됩니다. 정기적으로 수동적 관절운동이나 다른 적절한 활동을 통하여 되도록 환자가 움직일 수 있도록 배려합니다. 치매상태에 빠지면 점차 일상생활의 자립심을 잃고 규칙적인 생활을 할 수 없게 되는데 생활이 불규칙해지면 환자에게는 혼란이 오고 간호자는 피로가 가중됩니다. 따라서 간호자는 노인의 습관에 맞추어 하루의 예정표를 만들고 그에 따라 생활할 수 있도록 하는 것이 좋습니다. 일과는 단순하고 매일 될 수 있는 한 같은 일이 반복되게 만듭니다. 규칙적이고 리듬 있는 생활은 혼란을 줄이고 정신적인 안정을 가져다 줄 뿐만 아니라 몸의 이상을 스스로 발견할 수 없는 사람의 병을 조기 발견 하는데에도 좋습니다. 특히 목적이 있는 의미 있는 활동을 하는 것은 자신이 유용하고 가치 있는 존재임을 느끼게 해준 다는 점에서 매우 중요합니다. 작은 일이라도 환자의 남겨진 기능을 발휘할 수 있도록 하고 그에 대해 환자에게 감사와 기쁨을 표하는 것이 좋습니다. 환자에게 활동을 권장할 때는 특기를 살릴 수 있도록 합니다. 대개는 전부터 익숙한 일로서 단순하고 반복적인 작업을 권합니다. 남성에게도 쉬운 집안 일을 권해 보고 충분히 도움이 되었다고 격려합니다. 운동 신체적 기능이 양호하게 유지되도록 하는 것은 치매환자의 건강에 필수적이라고 할 수 있습니다. 치매가 혈액순환의 장애로 인한 것이 아닌 만큼 운동이 치매로 인한 여러 증상을 호전시킨다는 보장은 없지만 환자의 긴장감을 해소시키고 신체적 건강을 유지시켜 준다는 부차적인 효과를 기대할 수 있습니다. 규칙적으로 운동을 하는 치매환자는 그렇지 않은 환자에 비해 안정되어 있으며 운동기능이 더 오래 보존된다는 연구보고가 있습니다. 보호자도 환자와 함께 운동하는 것이 좋습니다. 따라서 운동의 종류는 환자와 보호자 모두가 할 수 있는 것이어야 합니다. 운동 전에는 환자의 선호도나 현재 신체상태에 적합한 종류의 운동을 선택하도록 합니다. 적당한 운동 정도의 기준은 최대 예비 심박수의 50-70%로 40-50분간하는 것이 적당하나 오랫동안 전혀 운동을 하지 않았던 노인들은 첫 몇 주간은 최대 예비 심박수의 30-40%로 15-20분간 줄여서 하는 것이 좋습니다. 일반적으로 모든 종류의 운동이 가능하며, 환자의 취향과 신체상태를 고려해서 선택합니다. ① 걷기 : 굽이 낮고 바닥이 푹신한 신발을 신고 보호자와 함께 산책하는 기분으로 왕복 30분 정도의 거리를 느긋하게 걷습니다. 걷는 동안 주변의 사항을 설명해 주도록 합니다. 비가 오는 날은 쇼핑을 가는 것도 좋습니다. 물건을 사지 않더라고 구경만으로도 충분히 환자는 재미있어합니다. ② 춤추기 : 만약 환자가 평소에 춤추기를 좋아했다면 권해 볼만한 활동입니다. 미용체조나 에어로빅도 너무 복잡하지만 않으면 환자도 충분히 할 수 있습니다. ③ 골프나 테니스 등 환자의 기능 저하가 심하지 않다면 시도해 볼만합니다. ④ 만약 균형을 잡을 수 없는 환자라면 앉아서 하는 운동도 가능합니다. ⑤ 누워만 있어야 하는 환자의 경우도 전문가의 도움을 받아 운동의 종류와 시간을 잘 조절하여 할 수 있습니다. ⑥ 신체를 움직일 수 없는 환자의 경우 근육과 관절의 경축을 예방하기 위하여 수동적 관절 운동을 반드시 계획적으로 실시하도록 합니다. 신체기능이 저하된 장애인의 재활목적 1) 옷입기나 화장실 사용과 같은 일상생활동작을 스스로 할 수 있게 해주며 2) 신체 각 부위의 기능을 최대로 활용할 수 있게 하고 3) 관절부위가 굳거나, 근육이 짧아지는 것을 방지해 주며 4) 근력과 감각기능을 회복시키는데 있다. 2. 신체장애의 특징 뇌졸중(중풍)은 뇌혈관 질환으로 인하여 신체의 좌. 우 가운데 한쪽이 손상되는 질환으로 대부분은 뇌혈관 손상부위의 반대쪽 팔. 다리에서 증상이 나타난다. 이와 같이 신체 좌 . 우에서 한쪽이 마비된 상태를 편마비라고 한다. 뇌졸중은 이와 같은 신체의 마비만 초래하는 것이 아니라 여러 가지 합병증을 동반하게 되는데, 그 정도는 병변부위와 크기, 나이 그리고 발병전의 건강상태에 따라 달라진다. 뇌졸중으로 인한 합병증은 다음과 같다. • 감각결손 • 시각장애 • 언어장애 • 정서장애 • 인지장애 • 통증 • 대 . 소변 실금 3. 물리치료방법 1) 관절가동운동 사람은 일정기간 이상 움직이지 않으면 관절과 주위를 싸고 있는 조직이 굳어지기 시작한다. 따라서 질환으로 인해 거동에 제한된 노인은 스스로 움직일 수 있는 능력이 감소되어 관절이나 조직이 쉽게 굳어진다. 이러한 경우에는 주기적으로 사지를 움직여 주어야 하는데, 여기에는 환자 스스로 하는 방법과 타인의 도움으로 하는 방법이 있다. 그러나 각 관절마다 구조와 특성이 다르므로, 운동을 시키기 전에 최소한의 사전지식이 필요하다. 관절가동운동을 시행할 때 주의해야 할 일반적인 사랑은 다음과 같다. • 천천히 시행하도록 한다. 가족이 관절운동을 시킬 때 대부분은 필요 이상으로 동작을 빨리 하는 것을 볼 수 있다. 특히 마비된 팔다리를 움직일 때는 보다 느리게 움직여야 한다. 빠른 관절운동은 관절을 싸고 있는 조직에 눈에 보이지 않는 미세 손상을 일으키며, 근력 중강에 아무런 도움을 주기 않는다. • 통증을 유발시키지 않아야 한다. 일반적으로 관절운동을 시킬 때 환자가 통증을 호소하면 마비되었던 시견이 돌아오는 것으로 생각하고 계속해서 하는 경우가 있다. 이는 잘못된 것으로 통증과 마비 부위의 회복과는 연관성이 없다. 관절운동 시통증을 호소하는 것은 대부분 관절주위의 연조직이 지나치게 잡아당겨져 발생하는 것으로, 이와 같은 방법을 계속해서 하게 되면 또 다른 문제를 야기하게 된다. • 최대한 환자 스스로 움직이게 해준다 보호자가 전적으로 팔다리를 움직여 주는 것보다, 환자 스스로 최대한 움직이는 것을 도와주도록 한다. 근력은 스스로 움직여야 증가하며, 타인에 의해 전적으로 움직여지면 근력변화에 아무런 도움을 주지 못한다. •팔다리를 움직일 때 관련 없는 다른 부위가 같이 움직이기 않도록 한다. 예를 틀면 팔을 운동시키는데 몸을 뒤로 젖혀 팔을 움직인다거나, 오른쪽 다리를 들 때 왼쪽 다리에 힘을 주는 것은 좋지 않은 방법이다. 2) 몸통운동 마비는 팔, 다리뿐만 아니라 몸통에도 온다. 마비 후 일상생활을 하는 가운데 몸통도 좌우의 사용정도가 차이가 있어 몸의 비대칭을 증가시키며, 요통의 원인이 되기도 한다. 마비환자는 정도의 차이가 있을 뿐 대부분의 경우에서 골반과 요추부의 움직임이 줄어든다. 이와 같이 골반과 요추부 동작의 감소는 팔다리의 움직임을 더 어렵게 한다. • 앉은 자세에서 머리를 살짝 숙이고 먼저 보호자가 손으로 골반을 앞뒤로 움직여 준다. • 환자가 그 동작을 반복하여 따라 하도록 한다. 이때 목이나 어깨가 움직이지 않도록 해야 허리의 동작을 증가시킬 수 있다. • 동작의 속도는 환자 스스로 할 수 있을 정도로 천천히 한다,. 3) 보행운동 뇌졸중환자의 최종 재활목표는 독립적인 보행이다. 독립적인 보행이 가능해야 남의 도움을 받지 않고 일상생활을 영위할 수 있다 .그러나 발병 후 지나친 조기 보행은 오히려 환자의 예후를 나쁘게 할 수 있기 때문에 보행의 시작시기는 주치의나 담당 물리치료사와 상의 후에 하도록 한다. 아파트나 공원주위에 보면 뇌졸중환자 분이 지팡이를 잡고 열심히 걷는 것을 쉽게 관찰할 수 있다. 이때 지나치게 먼 거리는 오히려 환자에게 나쁜 자세를 조성할 수 있기 때문에 얼마정도를 어떻게 걸어야 하는지도 담당 물리치료사와 상의하도록 한다. 4) 계단 보행을 잘 하더라도 계단을 오르내리지 못해 바깥출입을 잘 하지 못하는 경우가 많다. 계단을 올라갈 때는 건강한 발을 먼저 내고, 반대로 내려 올 때는 마비된 발을 먼저 딛도록 한다. 계단은 오르내리는 연습은 너무 지나치게 하면 무릎관절 주위에 손상을 줄 수 있기 때문에 적절하게 하도록 한다. 5) 자가 운동법 (1) 목적 ｏ 관절가동범위 증가 ｏ 관절 구축 및 통증 방지 ｏ 일상생활동작을 용이하게 함 ｏ 혈액순환 증가 ｏ 감각 및 인지기능 향상 (2) 주의점 ｏ 통증이 있을 때는 하지 않는다. ｏ 동작을 가급적 천천히 한다. ｏ 작은 의문점에 담당 물리치료사와 상의 후 실시한다. (3) 방법 ｏ 1회에 간은 동작을 10번씩 실시 ｏ 하루 3회 정도 반복 실시 ｏ 통증이 나타나지 않는 범위 내에서 최대한 천천히 움직인다. 4. 일상생활동작 일상생활동작은 자신의 신변처리, 의사소통과 같은 매일매일 반복적으로 행하는 동작을 말한다. 이러한 동작을 하는데 어려움이 있을 경우 타인의 도움이 있어야만 생활이 가능하다. 따라서 신체장애가 있을 경우 양질의 치료와 적절한 도구를 사용하여 독립적인 일상생활동작을 할 수 있는 능력을 증가시키는 것이 재활의 또 다른 목적이 된다. 1) 상의 입고 벗기 - 옷을 자신의 무릎 위에 놓고 마비쪽 팔을 먼저 집어넣는다. - 벗을 때는 이와 역순으로 한다. - 마비쪽 팔의 움직임을 최소화한 상태에서 입는다. - 고리가 달린 지퍼나 큰 단추가 달린 옷을 권한다. - 평소보다 한 칫수 큰 옷을 입는다. - 앉아서 입도록 한다. 2) 하의 입고 벗기. - 앉은 자세에서 바지에 발을 집어넣은 다음 일어서 마무리하는 순으로 한다. - 바지는 고무줄이 달린 것이 입고 벗기가 편리하다. 3) 신발 - 신발에 벨크로나 지퍼가 달린 것이 착용하기가 쉽다. - 신발을 신을 때 마비쪽 다리를 비마비쪽 다리 위에 포개 놓은 상태에서 하도록 한다. - 발 보조기를 착용했을 경우에는 마비쪽 발의 신발은 평소보다 한두 치수 큰 것을 구입하도록 한다. 4) 식사하기 - 미끄럼 방지 매트 위에 그릇을 놓아 움직이지 않게 해준다. - 수저는 평소보다 좀더 무거운 것을 사용하도록 한다. - 음료수는 빨대로 마시게 한다. 5) 몸치장과 씻기 - 면도기, 칫솔 등과 같은 물건을 사용할 때 자주 떨어뜨리면 줄을 매달아 준다. - 일반 칫솔보다 전동칫솔을 사용한다. - 세면기에 흡착 솔을 부착해 주면 손톱이나 의치를 쉽게 닦을 수 있다. - 욕조 위에 비누를 매달아 두면 샤워나 목욕 시 쉽게 사용할 수 있다. 6) 집안 환경 - 각종 손잡이에 고무테이프를 씌우면 보다 조작이 간편해진다. - 글씨를 쓸 때는 무게가 무거운 펜을 사용하도록 한다. - 물건을 들기보다는 밀어서 옮기도록 한다. - 물건을 옮길 때는 가급적 짐차를 사용한다. - 문턱과 카페트를 없앤다. - 계단이 있을 경우 양측 모두에 손잡이를 달아준다. 간호방법 1) 침상자세 환자는 침대에서 가급적 편안하고 다양한 자세로 있게 한다. 이것은 욕창을 방지하고 판절이 굳는 것을 방지할 뿐만 아니라 마비쪽의 감각기능과 인지능력의 회복에 좋은 영향을 미치기 때문이다. TV를 보더라도 TV를 마비된 족에 위치하게 하며, 문병객도 마비된 쪽에서 대화를 나누게 하는 것도 이와 같은 이유에서이다. 침상자세는 베개를 많이 사용하도록 한다. 베개는 무릎사이와 다리 밑, 가슴 그리고 등과 같이 받쳐주면 더 편안할 수 있는 위치에 대어주면 된다. 특히 어깨는 머리와 같이 베도록 하게 하여 마비된 어깨가 뒤로 젖혀지는 것을 방지하도록 하고, 골반부위에도 밑에 몇 겹 접은 수건을 대어준다. 그리고 많은 수의 환자나 가족은 마비된 쪽으로 누우면 마비부위에 나쁜 영향을 준다고 알고 있는데 사실은 그 반대이다. 오히려 마비쪽으로 누우면 감각기능의 회복에 도움을 줄뿐만 아니라 경직이 심한 환자는 오히려 경직이 줄어들기도 한다. 초기에 적절한 침상자세는 회복 후 보행에도 많은 도움을 준다. 3) 식사 • 식사시 먼저 자세를 바르게 하고, 스스로 앉기가 힘들면 주위에 베게나 방석을 이용하여 바로 앉을 수 있도록 해준다. • 안면근육에 마비가 있으면 식사하는데 어려움을 준다. 이 같은 경우에는 만면근육을 부드럽게 문질러 단단한 것이 없어지게 해 준다. • 식사 후 마비쪽 잇몸에 음식물이 많이 끼게 된다. 그러므로 마비 쪽에 주의를 기울이면서 칫솔질한다. 잇몸과 볼 안을 맛사지하는 것도 감각회 복에 도움을 준다. • 사래가 잘 드는 환자는 거즈로 아주 조심스럽게 혀끝을 잡아 당겨 저면 효과적이다. 4) 신발 보다 가벼운 걸음을 위하여 실내화와 같이 가벼운 것을 신고 다니는 환자들을 쉽게 볼 수 있다. 그러나 마비환자는 발의 고유한 안정성이 손상된 상태이므로, 이와 같은 신발은 매우 나쁜 영향을 준다. 따라서 뇌졸중환자는 농구화나 조깅화와 같이 발을 단단하게 감싸주는 신발이 좋다. 발에 감각장애가 있는 환자는 신발을 신을 때 엄지발가락이 굽혀지지 않도록 주의해야한다. 5) 앉은 자세 식탁이나 소파 등에 앉아 있을 때에는 마비된 다리가 바깥으로 젖혀지지 않도록 해야 하며, 발바닥이 바닥에 제대로 닿아 있도록 해야한다. 그리고 요추부에 작은 베게나 수건을 말아 대어주어 허리가 똑바로 서있도록 해준다. 이때 마비된 팔의 팔꿈치가 탁자가 베개 위에 있도록 하여 어깨가 힘을 받지 않도록 해주어야 한다. 6) 지팡이 사용법 편마비 환자에게 지팡이를 사용하는 목적은 줄어든 균형감각을 것을 보충해 주어 걸음을 도와주는 것이다 .이때 지팡이의 높이는 환자의 바닥에서 골반 높이까지 하는 것이 좋다. 지팡이는 네발과 한발 지팡이가 바닥에서 골반 높이까지 하는 것이 좋다. 지팡이는 네발과 한발 지팡이가 있는데 상황이 허락하면 한발지팡이를 더 많이 권장한다. 지팡이를 짚을 때 손에 지나치게 힘을 주지 않도록 한다. 지팡이를 잡고 걷는 순서는 지팡이가 먼저 나가고 다음에 마비된 다리가 그리고 마지막으로 건강한 다리가 나가도록 한다. 가능하면 지팡이는 짧은 거리에 사용하도록 한다. 지나치게 먼 거리를 지팡이를 이용하여 걷게 되면 건강할 팔과 어깨, 다리에 무리를 주게 된다. 먼 거리에는 차라리 휠체어를 사용하는 것이 효과적이다. 5. 기타 1) 어깨 어깨는 우리 몸에서 가장 복잡하고 정교한 관절이다. 따라서 어깨에 문제가 있으면 회복이 어렵고 치료도 복잡해진다. 따라서 어깨는 문제가 생기지 안도록 발병 초기부터 문제가 발생하지 않도록 예방하는 것이 최선이다. 그러나 일단 문제가 생기면 첫 번째 증상은 어깨관절 사이가 벌어진다. 이것은 어깨뼈의 위치변화와 어깨관절을 싸고 있는 근육의 마비로 인하여 일어난다. 그러나 완전히 탈골되는 경우는 드물며, 대부분은 관절의 연결부위가 감소된다. 이때 다음과 같은 사항을 잘 실천하면 증상을 최소화할 수 있다. • 일으켜 세울 때나 의자에 앉힐 때 팔을 잡아당기지 않도록 한다. 특히 중환자실에서나 병실에서 간호할 때 중요하다. • 앉아 있을 때는 팔꿈치 밑에 베개를 대주어 팔이 매달려 있지 않게 한 다. • 보행 시에는 주치의와 상의하여 적절한 팔걸이를 사용하여 팔이 매달려 있지 않도록 한다. 2) 옷 옷은 되도록 간편하게 입도록 한다. 혁대보다는 멜빵을 사용하도록 하고, 단추가 많은 옷보다는 지퍼나 벨크로가 부착된 옷을 권장한다. 옷을 입을 때는 마비된 쪽을 먼저 입고, 벗을 때는 건가한 쪽을 먼저 벗는다. 특히 상의를 벗을 때 옷을 잡아 당겨서 벗지 않도록 한다. 3) 침흘릴 때 휠체어나 의자에 앉아 있는 환자가 침을 흘리는 경우를 쉽게 볼 수 있다. 침을 흘리는 원인은 여러 가지가 있지만 대부분은 나쁜 자세로 인하여 침을 삼키기가 어려워서 그렇다. 이와 같이 침을 흘릴 때는 다음과 같이 해주도록 한다. • 휠체어나 의자에 엉덩이가 의자 뒤에 붙게 하여 똑바르게 앉힌다. • 특히 골반의 위치가 양쪽이 대칭이 되게 한다. • 베게나 탁자를 이용하여 머리의 위치를 바르게 해준다. •침을 흘릴 대는 침을 닦지 말고, 휴지나 수건으로 침을 말아서 떼어내도 록 한다. 침을 흘리는 환자에게 계속 닦아주면, 입순 안에 상처를 만들게 되어 환자에게 고통을 주게 된다. 4) 보조기 적절한 보조기의 사용은 회복에 많은 도움을 준다. 걸음이 힘든 환자에게 적절한 발 보조기를 대어 주면 쉽게 발걸음을 떼는 것을 볼 수 있다. 그러나 보조기는 말 그대로 동작이나 자세를 보조해 주는 역할을 하는 것이지, 보조기 자체가 환자의 기능회복에 주된 역할을 하는 것은 아니다. 따라서 잠을 잘 때도 보조기를 대어 주는 것과 같은 지나친 보조기 사용은 오히려 환자에게 역효과를 가져올 수 있다. 5) 휠체어 휠체어는 스스로 이동할 수 없는 환자에게 움직일 수 있도록 해주는 것으로, 적절하게 사용하면 환자에게 과도한 힘을 사용하는 것을 방지하여 정상적인 동작회복에 많은 도움을 준다. 이를 위해서는 다음과 같은 올바른 휠체어 선택과 사용이 필요하다. • 먼저 머리 받침이 있는 휠체어는 피하도록 한다. • 앉은 상태에서 마비쪽 골반 높이가 다를 때는 골반 밑에 두 서너겹 정 도의 수건을 바쳐 주어 골반의 좌주 높이가 같도록 해준다. • 무릎의 높이가 골반보다 높지 않게 조절해 주어야 한다. • 방석을 욕창방지나 편안함을 위해서 많은 도움을 준다. 그러나 물방석은 사용하지 않도록 한다. 물방석은 몸통의 움직임을 지나치게 일어나게 하 므로 팔다리에 지나친 힘이 일어나게 하여 움직임을 어렵게 하는 요임 이 된다. • 어깨가 불안정한 환자는 무릎 위에 넓은 베개를 놓아 팔꿈치를 그 위에 둔다. 부록. 가정에서의 운동치료 예 바로 누운 자세에서 치료법 단 계 1단계 (바로 누운 자세) 치료대상 • 스스로 전혀 움직이지 못하는 장애인 치료내용 • 상하지의 관절가동범위운동 치료방법 • 먼저 마비쪽 하지를 잡고 발목, 무릎 그리고 엉덩관 절이 동시에 굴곡과 신전을 교대로 시행한다. • 그 다음 엉덩관절의 내외절과 내외회전을 동시에 시 행한다. • 엉덩관절이 굴곡시 골반과 요추부의 동작이 같이 일 어나도록 동작 범위를 점차 증가시켜 나간다. • 마비쪽이 위로 오도록 옆으로 눕게 한 다음, 마비쪽 팔을 어깨동작과 같이 움직여 주도록 한다. 표 1. 앉은 자세에서 치료법 1 단계 2단계 (앉은자세) 치료대상 • 않아서 몸통을 가눌 수 있으나 이동할 수 없는 장애인 치료내용 • 몸통조절 능력 증가 치료방법 • 나무박스에 앉힌 다음 • 치료사가 앞에서 골반을 전후로 움직인다. • 장애인이 이 동작을 점차 따라하게 한다. • 이 동작이 가능해지면 골반을 좌우 그리고 회전동작 순으로 진행한다. 주의사항 • 앉은 상태에서 불안감을 줄 수 있기 때문에 충분한 지 해주어야 한다. 표 3. 앉은자세에서 치료법 2 단계 3단계 (앉은 자세) 치료대상 • 앉아서 몸통을 가눌 수 있으나 일어설 수 없는 장애인 치료내용 • 하지근력 증가 및 일어서기 치료방법 • 나무 박스에 앉힌 다음 • 먼저 상체를 앞으로 이동한다. • 상체를 앞으로 이동할 때 마비쪽 하지가 바로 위치하도록 한다. • 체중을 앞으로 이동이 가능하면 그 자세에서 위로 이동하는 방법을 시작한다. • 전방과 상방으로의 동작을 연속으로 실시한다. • 선자세에서 앉는 동작을 실시한다. 주의사항 • 일어 설 때 비마비쪽으로 일어나지 않도록 해야 한다. • 의자 높이를 가급적 높은 상태에서 시작하게 한다. 표 4. 선자세에서 치료법 단계 3단계 (선자세) 치료대상 • 실내에서 한 사람의 도움으로 이동이 가능한 대상자 치료내용 • 하지근력과 균형반응능력 개선 치료방법 • 대상자를 벽에 기대 세운다. • 골반을 후방경사 시키면서 무릎과 엉덩관절에서 굴곡이 일 어나게 한 다음 다시 바로 세운다. • 점차 대상자 스스로 이 동작을 하게 한다. 이때 머리나 어 깨로 벽면을 밀지 않게 한다. • 바로 선 자세에서 무게 중심을 마비쪽으로 이동하게 한다. 이때 마비쪽 발바닥 전체에 체중이 균등하게 가해지도록 한다. • 대상자 스스로 무게중심 이동 능력을 학습하여, 범위를 점 차 넓혀 가도록 한다. 주의사항 • 연합반응이 일어나지 않게 한다. • 최대한 천천히 움직이도록 한다. 참고문헌 황병용, 홍정선, 민경옥, 운동치료의 원칙. 한국BOBATH학회지 1권 1호, 1996 황병용, Bobath 치료의 개념 : 재활치료학, 계축문화사, 1998 Eggers O. Occupational therapy in the treatment of adult hemiplegia. Butterworth Heinemann, 1983 Lynch M, Grisogono V. Stroke and head injury. John Murray, 1991